Что такое нефротический синдром: причины и лечение

Нефротический синдром (НС) – это комплекс клинико-лабораторных симптомов, который развивается на фоне поражения почек и включает в себя отеки, массивную протеинурию (белок в моче) и нарушения белково-липидного обмена. Распространенность этой патологии составляет около 2 случаев на 10 тысяч человек населения. У мужчин и женщин этот синдром обнаруживается одинаково часто. Им страдают как взрослые, так и дети.

Определение и причины

Нефротический синдром включает в себя следующие признаки (критерии):

• отеки разной выраженности вплоть до асцита (скопление жидкости в брюшной полости) и анасарки (выраженные отеки всего тела за счет отекания подкожной клетчатки);
• протеинурия (белок в моче более 3,5 г/сутки или 50 мг/кг/сутки);
• гипоальбуминемия (снижение концентрации альбумина в сыворотки крови);
• гиперлипидемия (повышение холестерина, триглицеридов и фосфолипидов в крови).

Обязательными признаками являются протеинурия и гипоальбуминемия. Гиперлипидемия непостоянна, а выраженность отеков может быть различной.

По происхождению НС бывает двух видов:

• первичный – осложнение самостоятельного заболевания почек (1-е место занимает гломерулонефрит (70-80% случаев) в различных морфологических вариантах);
• вторичный – результат болезней, которые протекают с вторичным вовлечением почек.

Так как в большинстве случаев причина гломерулонефрита неизвестна (исключение составляет постинфекционный острый гломерулонефрит), нефротический синдром, возникающий как осложнение этого заболевания, расценивается как идиопатический (с неизвестной причиной).

Вторичный НС является следствием различных болезней, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично. В таблице представлены группы причин его развития.

Артериальную гипертензию и гематурию не относят к проявлениям нефротического синдрома.

Как развивается патология?

В основе развития НС лежит появление дефекта в базальной мембране капилляров клубочков почек под воздействием различных причин (чаще иммунного генеза). Это приводит к повышению проницаемости для многих веществ, прежде всего для белков (преимущественно альбумина). В результате возникает и прогрессирует гипоальбуминемия, снижается онкотическое давление (Ронк) плазмы крови и включается ряд патогенетических механизмов, способствующих появлению и распространению отеков.

При этом потеря белка не восполняется белково-синтетической функцией печени.

Строение здорового клубочка почки

Параллельно с этим развиваются другие метаболические расстройства. К ним относятся:

1. 1. Гиперлипидемия и липидурия (повышенное выделение жиров с мочой). Эти отклонения возникают на фоне следующих причин. Во-первых, наблюдаются почечные потери белковых факторов плазмы, которые регулируют липидный обмен в крови. Во-вторых, теряется ЛПВП, функция которых – доставлять холестерин из периферических тканей в печень, что ведет к началу синтеза печенью своего холестерина.
2. 2. Гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови) — развивается на фоне сгущения крови вследствие выхода жидкости из сосудистого русла в ткани (снижение Ронк крови). С мочой теряются факторы противосвертывающей системы, что сдвигает баланс в сторону свертывающей (повышается концентрация фибриногена и увеличивается активность факторов свертывания 5, 7, 8 и 10).
3. Нарушение белковых фракций крови — при массивной потере белка в сыворотке снижается не только уровень альбумина, но и глобулиновых фракций, что ведет к:
   • дефициту витамина D;
   • увеличению частоты инфекционных осложнений;
   • развитию железодефицитной анемии;
   • гиперфункции щитовидной железы;
   • побочным действиям лекарств;
   • недостаточности цинка и меди.

Клинические проявления

НС проявляется клинически только отечным синдромом. Отеки при этой патологии носят выраженный и упорный характер. Степень выраженности этого симптома (от локальных до генерализованных отеков) зависит от потерь белков с мочой и уровня альбуминов в крови. Это может проявляться как пастозностью (слегка заметная отечность стоп, голеностопных суставов, лица), так и анасаркой, гидроперикардом (скопление жидкости в околосердечной сумке), гидротораксом (скопление жидкости в плевральной полости) или асцитом.

Периферические отеки сковывают двигательную активность пациента.

Кожа над отеками сухая, бледная при надавливании пальцем ненадолго остается ямка (то есть они являются мягкими). Это отличие от сердечного отечного синдрома. Отеки легко перемещаются при горизонтальном положении тела (отекают лицо, спина, поясница), а днем, когда пациент ходит или сидит, смещаются на живот и нижние конечности. Отеки могут быть скрытыми (то есть не определяющимися при осмотре).

Пациенты с нефротическим синдромом вялые, малоподвижные, бледные.

Другими проявлениями НС являются:

• общая слабость и быстрая утомляемость при длительном течении этой патологии и упорной диуретической терапии;
• одышка при движении и в покое (при наличии гидроторакса, гидроперикарда);
• головная боль;
• потеря аппетита, жажда и сухость во рту, тошнота, рвота, вздутие живота, жидкий стул (при наличии выраженного асцита);
• тяжесть или неприятные ощущения в области поясницы;
• олигурия (уменьшение количества мочи) – один из характерных и постоянных признаков НС. Суточный диурез обычно не превышает 1 литра, составляя нередко не более 400-600 мл. При этом у пациентов с сохраненной функцией почек относительная плотность мочи нормальная либо повышена (до 1030-1040), за счет высокой концентрации в ней белка;
• дистрофические изменения – шелушение кожи, ломкость ногтей и волос.

Осложнения нефротического синдрома:

• тромбозы периферических сосудов или почечных вен, тромбоэмболия легочной артерии;
• развитие бактериальной, вирусной, грибковой инфекции различной локализации как из-за потери иммуноглобулинов, так и вследствие нарушения целостности кожных покровов (трещины кожи при отеках, травмы при подкожных инъекциях);
• отек мозга, сетчатки – развиваются при выраженных отеках;
• гиповолемический шок (нефротический криз) характеризуется анорексией, мигрирующими рожеподобными эритемами, рвотой, болями в животе на фоне анасарки и выраженной гипоальбуминемии, сосудистого коллапса (падение артериального давления);
• острая либо хроническая почечная недостаточность (ОПН или ХПН).

Острая форма почечной недостаточности возникает как результат тромбоза почечной вены. Признаки острого тромбоза почечных вен – внезапная боль в пояснице или животе, макрогематурия (высокое содержание эритроцитов в урине), резкое нарастание протеинурии.

НС может протекать по-разному. На сегодняшний день выделяют 3 варианта течения этой патологии:

• эпизодический (рецидивирующий);
• персистирующий;
• прогрессирующий (быстро прогрессирующий).

Для эпизодического варианта характерна смена рецидивов болезни ремиссиями разной продолжительности (от нескольких месяцев до нескольких лет, иногда до 8-10 лет и более). Число таких эпизодов на протяжении заболевания может достигать 5-10. Такое течение встречается приблизительно у 20% пациентов с нефротическим синдромом различного происхождения, преимущественно при минимальных гистологических изменениях в почечных клубочках и при мембранозном типе гломерулонефрита.

Ремиссии развиваются под влиянием лечения или спонтанно. Последний вариант наблюдается редко (в 8-18% случаев) и в основном у детей.

Наиболее часто встречается персистирующий вариант (примерно у 50% пациентов). Он характеризуется вялым, медленным, но упорно прогрессирующим течением. Несмотря на активное лечение, заметной и стойкой клинико-лабораторной ремиссии не наступает, и спустя 8-10 лет от начала болезни развивается ХПН (хроническая почечная недостаточность). Морфологической основой его в большинстве случаев служит мембранозный или пролиферативно-мембранозный хронический гломерулонефрит.

Прогрессирующий вариант характеризуется быстрым (в течение 1-3 лет) развитием ХПН. Он нередко сопутствует экстракапиллярному гломерулонефриту.

Диагностика

Диагностика НС обычно не представляет трудностей при наличии 2 обязательных клинико-лабораторных признаков:

• массивной протеинурии (более 3,5 г/сутки);
• гипоальбуминемии.

Данные симптомы можно обнаружить при выполнении биохимического исследования сыворотки крови и общего анализа мочи. Сложности возникают при установлении основного заболевания, осложнившегося НС. С этой целью при необходимости проводятся:

• иммунологическое исследование (иммуноглобулины, антинуклеарные антитела, РФ, ЦИК, АСЛ-О, LE-клетки);
• исследование крови на маркеры вирусных гепатитов;
• определение уровня гликемии, тест толерантности к глюкозе, гликозилированный гемоглобин;
• липидный профиль, кальций и фосфор в сыворотке крови;
• коагулограмма;
• повторные анализы на гельминтозы и простейших;
• УЗИ органов брюшной полости и почек, при необходимости — другие визуализирующиме методы;
• по показаниям — экскреторная урография, цистография;
• биопсия почек при неясном диагнозе;
• консультации офтальмолога, отоларинголога, гематолога и других специалистов.

Лечение

Терапия НС проводится в условиях стационара. Назначается постельный режим, что обусловлено улучшением кровоснабжения почек в горизонтальном положении.

Также пациенту следует придерживаться диеты, которая заключается в ограничении поваренной соли (до 2-3 г/сутки, а при выраженных отеках — до 0,5-1 г/сутки), даже при отсутствии отеков. Количество белка в суточном рационе составляет 1,5-2,5 г/кг/сутки. Объем употребляемой жидкости ограничивают только при гипонатриемии. Содержание жиров уменьшается до количества, обеспечивающего менее 30% общей калорийности пищи, а соотношение растительных и животных жиров должно составлять 3: 2.

Лечение складывается из следующих метов:

• иммуносупрессивная терапия (глюкокортикостероиды (преднизолон и др.) и/или цитостатики) — выбор и время приема препарата определяется индивидуальной переносимостью пациентом лекарства, а также морфологической разновидностью гломерулонефрита (по современным рекомендациям) как самой частой причины НС;
• нефропротекция (ингибиторы АПФ и/или антагонисты рецепторов ангиотензина-2: прием в течение месяца независимо от уровня артериального давления);
• устранение отеков (диуретики — фуросемид, спиронолактон);
• антиагрегантная терапия (дипиридамол; при выраженной гиперкоагуляции добавляют низкомолекулярные гепарины) — для профилактики тромбозов и улучшения почечного кровообращения;
• антибактериальная терапия — при бактериальных осложнениях;
• назначение препаратов кальция и витамина D — для профилактики стероидного остеопороза и коррекции дефицита витамина D, возникающего при НС;
• коррекция нарушения липидного обмена (препараты из группы статинов).

Не рекомендуется назначение глюкокортикостероидов пациентам с НС при опухолях почек, диабетическом гломерулосклерозе, сифилисе, туберкулезе, амилоидозе почек, а также при сочетании НС с гипертензией (смешанная форма гломерулонефрита).

Диуретическую терапию необходимо проводить осторожно, так как повышается риск развития острой почечной недостаточности вследствие резкого снижения почечного кровотока. При снижении уровня альбумина в крови диуретики могут не действовать.

Повышению диуреза может способствовать внутривенное введение концентрированного раствора альбумина. Но следует назначать их в крайних случаях, потому что почти весь белок покинет организм человека через почки за 24-48 часов. Поэтому положительное действие на Ронк будет временным. Однако такая терапия может оказаться необходимой для пациентов с тяжелой гипоальбуминемией, страдающих от тяжелой ортостатической гипертензии или от скрытого общего отека подкожной клетчатки.

Крайне не рекомендуется прибегать к использованию народных средств.

В период ремиссии НС показано лечение на специализированных климатических курортах.

   Источники

1. 1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. Выпуск 2, Гэотар Медиа, 2008 г, 1376 с. 
2. 2. Fujimoto S, Yamamoto Y, Hisanaga S, et al. Minimal change nephrotic syndrome in adults: response to corticosteroid therapy and frequency of relapse. Am J Kidney Dis 1991; 17:687.
3. 3. Mak SK, Short CD, Mallick NP. Long-term outcome of adult-onset minimal-change nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:2192.
4. 4. Arneil GC, Lam CN. Long-term assessment of steroid therapy in childhood nephrosis. Lancet 1966; 2:819.
5. 5. Bhat P, Weiss S, Appel GB, Radhakrishnan J. Rituximab treatment of dysproteinemias affecting the kidney: a review of three cases. Am J Kidney Dis 2007; 50:641.
6. 6. Vilayur E, Trevillian P, Walsh M. Monoclonal gammopathy and glomerulopathy associated with chronic lymphocytic leukemia. Nat Clin Pract Nephrol 2009; 5:54.
7. 7. Zäuner I, Böhler J, Braun N, et al. Effect of aspirin and dipyridamole on proteinuria in idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis: a multicentre prospective clinical trial. Collaborative Glomerulonephritis Therapy Study Group (CGTS). Nephrol Dial Transplant 1994; 9:619. 
8. 8. Клинические практические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов, 2012г. Нефрология и диализ, 2014г. приложение.

Частые вопросы

Какие причины возникновения нефротического синдрома?

Нефротический синдром может быть вызван различными причинами, включая заболевания почек, такие как гломерулонефрит и хроническая почечная недостаточность, а также системные заболевания, например, сахарный диабет и системная красная волчанка.

Как происходит лечение нефротического синдрома?

Лечение нефротического синдрома зависит от его причины. Оно может включать прием лекарств, направленных на снижение воспаления и уменьшение протеинурии, контроль артериального давления и холестерина, а также диету с ограничением соли и белка.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу для получения точного диагноза и назначения соответствующего лечения. Нефротический синдром может быть вызван различными причинами, поэтому важно провести все необходимые исследования и получить профессиональную консультацию.

СОВЕТ №2

Следите за своим питанием и придерживайтесь рекомендаций врача. В случае нефротического синдрома, рекомендуется ограничить потребление соли, жиров и белка. Также важно употреблять достаточное количество жидкости и следить за своим весом.

СОВЕТ №3

Избегайте контакта с инфекциями и принимайте меры для поддержания иммунной системы. Нефротический синдром может быть связан с повышенной восприимчивостью к инфекциям, поэтому важно соблюдать гигиену, избегать контакта с больными людьми и принимать рекомендуемые вакцинации.